Therapeutinnen werden manchmal als Menschen mit stechendem Blick und hellseherischen Fähigkeiten angesehen. © Claudia Dea under cc
Die Anteilnahme des Psychotherapeuten ist ein Thema was immer wieder für Irritationen sorgt. Der Sprung sich zu einer Psychotherapie zu überwinden ist groß. Dann sitzt man sich irgendwann zum ersten Mal gegenüber und für den Patienten oder Klienten ist das immer ein ungewohnte Situation, er oder sie ist aufgeregt und das ist gut und normal, ein Alarmsignal wäre eher, wenn man nicht aufgeregt ist. Therapeuten, außer wenn sie neu sind, haben diese Situation schon zig mal erlebt, für sie ist es Alltag, sie wissen aber in aller Regel, was ihr Gegenüber leistet, allein durch die Tatsache überhaupt zur Therapie zu kommen.
Den ersten Schritt gemacht zu haben heißt aber noch nicht, dass man bereit ist, sich wirklich zu öffnen. Es kann sein, dass ein Patient in der Praxis erscheint und dann völlig verstummt oder Banalitäten von sich gibt. Dieser hohe Grad an Stress ist in erster Linie den Projektionen des Patienten geschuldet. Projektionen sind aber kein Fehler oder böse, sondern das womit man arbeitet. Ähnlich wie das Symptom, was man dem Arzt präsentiert.
Die Grundkonstellation einer solchen Begegnung ist in mehrfacher Weise asymmetrisch: Zum einen, ist der Patient derjenige, der um Hilfe bittet, zweitens, gibt es eine projizierte Asymmetrie, in der der Patient sich einer komischen Gestalt gegenüber sieht, die irgendwie über einen Röntgenblick verfügt und alles was er tut, sagt oder wie er sitzt, sofort kritisch deutet und innerlich in einem roten Buch notiert und drittens, gibt es einen realen Wissensvorsprung des Therapeuten.
Erstes Ziel: Aus Asymmetrie wird Partnerschaft
Das Ziel ist daher, diese schroffe Asymmetrie in eine lebendige Partnerschaft zu verwandeln, aber eben eine Partnerschaft unter besonderen Bedingungen und Regeln. Der Psychotherapeut ist kein Freund und wird im idealen Fall auch keiner. Seine Rolle ist dadurch definiert, dass er die Gepflogenheiten der Gesellschaft, also die Floskeln mit denen man über psychisch Wesentliches hinweg geht, zwar kennt, weil Therapeuten sich natürlich auch im Alltag bewegen und ein normales Leben führen, aber zu ihrer Aufgabe gehört es, genau auf diese Beschwichtigungen und Ablenkungen nicht wie gewohnt einzugehen, sondern genau hier hinzuschauen und nachzubohren. Das wirkt verstörend, weil man sich mit einem „So habe ich das doch nicht gemeint“, hier nicht rausreden kann.
Doch dieses Insistieren verstärkt die Asymmetrie eher noch einmal, so dass der Therapeut durch Anteilnahme zeigen muss, dass er auf der Seite des Patienten ist. Das ist alles in allem kein leichter Schritt und einer, der missglücken kann, auch weil die Vorstellungen des Patienten, was diese Anteilnahme bedeutet in der Regel andere sind, als die des Therapeuten. Die Rolle des Therapeuten liegt, gerade bei aufdeckenden Therapieformen darin, dass er versteht, was mit dem Patienten los ist, sich aber gleichzeitig davor hütet, sich mit ihm in gleiche Boot zu setzen und zu verbrüdern. Wenn es zu einer „Wir beide, gegen den Rest der Welt“ Einstellung kommt, ist bereits gewaltig was schief gelaufen und der Therapeut hat sich verführen lassen.
Dies ist bereits ein wichtiger Punkt. Der Therapeut muss nicht mit dem Patienten durch dessen Leben gehen, oder ihm im Alltag helfen, sondern seine Aufgabe ist es dafür zu sorgen, dass der Patient in die Lage versetzt wird, sich selbst zu helfen. Er muss sein Leben nachher wieder selbst besser auf die Reihe kriegen und die Frage des Therapeuten ist in dem Moment, ob es es schaffen kann, dem Patienten zu helfen, sich selbst zu helfen. Das kann bei den unterschiedlichen therapeutischen Ansätzen auf mehreren Wege geschehen.
Therapeutische Anteilnahme in der Verhaltenstherapie
In der Verhaltenstherapie wird der Patient dazu angehalten, seine bisherigen, als schädlich erachteten Verhaltensweisen zu ändern. Dies muss nicht unbedingt auf der Basis von Einsicht auf Seiten der Patienten geschehen, aber besser ist natürlich, wenn dieser sieht, dass das Muster was er bisher lebt, nicht funktioniert, schließlich hat es jene Probleme hervorgerufen, in denen der Patient jetzt steckt. Dieses Muster gilt es zu ändern, entweder auf der Ebene des konkreten Verhaltens oder dadurch, dass man bestimmte Techniken erlernt, die es einem erlauben katastrophisierende Gedanken zu unterbrechen, Ängste besser zu bewältigen und sich aktiv zu entspannen.
Die Anteilnahme des Therapeuten besteht darin, dass er das Problem des Patienten richtig erkennt und meint, die richtigen Bausteine in der Hand zu haben, die es ihm ermöglichen, seine Probleme, zunächst mit Unterstützung, aber dann in Eigenregie zu lösen.
Therapeutische Anteilnahme in der aufdeckenden Therapie
Psychodynamisch weitaus komplexer ist der Ansatz der deutenden Therapien, die als Gemeinsamkeit haben, dass der Patient hier die psychischen Zusammenhänge verstehen muss. Er muss die Bereiche, die für ihn im Schatten des Unbewussten liegen so gut nachvollziehen können, dass er nicht nur eine konkrete Situation versteht, sondern das alle seine Konflikte verbindende Muster. Näheres dazu in: Wie wirken psychologische Deutungen?
Die Anteilnahme des Therapeuten sieht so aus, dass er die Probleme des Patienten empathisch verstehen muss, aber gleichzeitig eine gewisse Distanz zu ihm hält und diese Justierung von Nähe und Distanz ist es, die zu allerlei Irritationen führt.
Zwischen stützender und aufdeckender Therapie gibt es Überschneidungen, so wie fließende Übergänge. Es gibt stützende Therapie auf psychoanalytischer Basis und deutende Elemente im Rahmen kognitiver Verhaltenstherapie.
Übertragungen
Die Irritationen haben in der Psychotherapie einen Namen, Übertragungen. Die Frage wie viel Anteilnahme Therapeuten zeigen müssen wird wesentlich durch die Übertragungen aufgeworfen und auch immer wieder verzerrt. Übertragungen sind die Projektionen des Patienten auf den Therapeuten, das, was er in ihm sieht. Dass der Patient den Therapeuten verzerrt sieht, ist dabei, wie oben erwähnt, kein Hindernis, sondern erwünscht. Sozusagen der Rohstoff mit dem aufdeckende Therapien arbeiten.
Diese Projektionen können verschiedene Inhalte haben und zeigen dabei im Idealfall die Probleme des Patienten an. Dadurch, dass der Therapeut auf Witzchen, Beschwichtigungen, Bagatellisierungen und dergleichen nicht reagiert oder zumindest nicht so, wie es dem üblichen Prozedere entspricht, irritiert er. Kein erlösendes Lachen, sondern interessiertes Nachfragen oder dann und wann eine Deutung, die dem Patienten präsentiert wird.
Dachte man früher, nur gut organisierte, neurotische Patienten könne man deuten, so hat sich dieses Bild inzwischen geändert. Auch für weniger organisierte und ich-schwache Patienten gibt es deutende Ansätze, in manchen Fällen verbunden mit einem Behandlungsvertrag, der manchmal den therapeutischen Effekt hat, dass bereits hier intensive Übertragungen aktiviert werden. Da manche Patienten sich durch Regeln aller Art bereits maximal provoziert fühlen und wütend darüber sind, jetzt auch noch hier mit idiotischen Forderungen geknebelt zu werden. Die Deutung kann also direkt beginnen und der Vertrag ist ein Teil des Konzepts.
Aber auch wer damit keinerlei Probleme hat, wird irgendwann projizieren. Die Nichtreaktion des Therapeuten in vielen Bereichen, das Nachfragen dort, wo man die Dinge gerne vage lässt, all das irritiert nachhaltig. Die Reaktion könnte sein, dass man eingeschnappt ist. Irgendwie legt dieser Mensch alles auf die Goldwaage. Gleichzeitig zwingen Nachfragen den Patienten dazu mal konkret zu werden. „Wie läuft die Partnerschaft?“ „Großartig.“ Aber wie genau, was heißt das? Wo versteht man sich gut, wie sieht ein typischer Tag aus, was macht man zusammen, was nicht? Wie fühlt man sich dabei? Und so weiter.
Die Aufforderung in allem konkret zu werden, bietet den Raum sich zu sammeln und selbst Klarheit über die eigene Lebenssituation zu gewinnen. Es stresst aber auch. Wenn man öfter vage und unkonkret ist, hat man das Gefühl mit genau den Nachfragen und gefühlten Vorwürfen zu tun zu haben, die man aus dem Alltag schon kennt. Auch das eine brisante Situation. Nun hat man sich schon mal auf die Therapie eingelassen, nun wird man auch hier mit vermeintlichen Banalitäten genervt. Ging es nicht darum, die entlegenen Winkel der eigenen Psyche auszuleuchten? Und jetzt auf einmal dieser banale Mist, von wegen Arbeit oder Socken wegbringen? Es dämmert das Gefühl, dass man sich getäuscht hat. Nun hat man den Vertrauensvorschuss gegeben und sich auf das Spiel eingelassen und auf einmal erweist sich der Therapeut als eine stinknormaler Mensch, der einen nach den dummen Klischees abrastert, wie die anderen auch. Die Idealisierung droht in Entwertung zu kippen, hier muss der Therapeut wach sein.
Ist er das, hat der Patient die Chance zu lernen, dass es tatsächlich darum geht, ihn lebensfähig zu machen, statt seine originellen Ideen zu feiern. Wenn es gut läuft, fällt dem Patienten jedoch irgendwann ein Unterschied auf. Der Therapeut ist enttäuschenderweise wie alle anderen auch, aber doch ist etwas anders: Er verurteilt mich nicht. Er deutet, aber der Angriff, die Vorhaltungen, der moralische Zeigefinger bleibt aus. Hier unterscheidet sich aufdeckende Therapie von jenen Formen, die dem Patienten sagen was richtig und was falsch ist und „Richtiges“ mit ihm trainieren.
Das macht die Begegnung bei aufdeckenden Therapieformen besonders. Es kann sein, dass eine Verhaltensweise als „Das ist Neid“, gedeutet wird, aber der Zusatz, dass man gefälligst nicht neidisch zu sein hat und daher eine böser Mensch ist, fällt weg. Natürlich nicht beim Patienten, der bei einer Deutung nahezu unweigerlich das Gefühl hat, dass die Verurteilung: „Das ist Neid. Du sollst nicht neidisch sein. Du bist böse“, automatisch mitgemeint ist. Der Patient projiziert die letzten Aussagen zwar, aber wie bei allen Projektionen, merkt man es selbst nicht und kann, da der Therapeut das in der Regel durchhält, es irgendwann erkennen. „Das ist Angst.“ „Das ist entwertend.“ So geht es fröhlich weiter und wenn es gut läuft, stellt sich irgendwann das Gefühl ein, dass der Therapeut mich offenbar sehr gut kennt, aber mich dafür dennoch nicht verurteilt. Dies ist das Tor zu einer Art von Beziehung, die man nur in der Therapie findet. Deutung, ohne Bewertung, vor allem ohne Entwertung. Statt: „Du sollst nicht, du darfst nicht, du bist böse, schlecht und falsch.“
Anteilnahme muss der Therapeut sich erarbeiten
In der Therapie geht man ein Stück des Weges zusammen. © Charles Thompson under cc
Damit ein Therapeut seinen Patienten nicht verurteilt, gibt es allerdings eine wichtige Voraussetzung. Er muss seinen eigenen Schatten, sein eigenes Unbewusstes kennen. Er muss wissen, dass Menschen auch aggressiv, gierig, machthungrig und egozentrisch sind und dass dies zur menschlichen Grundausstattung gehört. Und er muss mit diesen Aspekten der Psyche wirklich ausgesöhnt sein, sonst ist er zur Anteilnahme nicht fähig, diese liefe dann auf ein Bedauern hinaus. Denn, wer dem Patienten dessen Aggressionen vor Augen führt und gleichzeitig denkt: „Meine Güte, was für ein mieser Mensch“ oder: „Ach Gott, der Arme“, wenn auch klammheimlich, der verschlimmert die Ausgangslage. Denn der Patient bemerkt die Ablehnung, da wir nicht nur über Worte kommunizieren. Aufdeckende Psychotherapie ist eine sehr intensive Begegnung, in der zwei Menschen, ohne Ablenkung eine Stunde Lebenszeit miteinander verbringen und in der sich beide genau beobachten. Wenn bestimmte Themen vom Therapeuten nicht hinreichend bearbeitet sind, ist das fatal, wenn sie es sind, öffnet sich das genannte Tor zur Einsicht: Es gibt also auch die Möglichkeit bestimmte Verhaltensweisen zu erkennen, ohne einen Menschen dafür zu verurteilen.
Wenn man diese Erfahrung öfter macht, hat das einen doppelten Effekt. Erstens, kann man dies auf andere Menschen übertragen und muss diese nicht mehr zwingend verurteilen. Zweitens – und zunächst wichtiger – muss man sich selbst nicht dafür verurteilen, dass man so ist, wie man ist. Geil, gierig und berechnend kann man auch sein, ohne dass man dafür abgestraft wird. Weil die Menschen so sind. Mit den Worten Alexander Mitscherlichs:
„Vielmehr geht es um den Versuch, ein Vertrauensverhältnis zwischen Analytiker und Analysand herzustellen, das dem letzteren zeitweisen Schutz bietet für eine zensurlose, für eine unkorrigierte Selbstwahrnehmung durch die Deckung, die ihm der Analytiker bietet. Am Ende kann dieser Erkenntnisweg nur wieder zur freilich sinnvolleren, reflektierteren Anerkennung der Notwendigkeit gesellschaftlicher Ordnungen – einschließlich verlangter Verzichte – führen.“[1]
Die ideale Version, in der die Asymmetrie abgebaut ist, sich Therapeut und Patient auf Augenhöhe begegnen und ein Team bilden. Doch am Anfang stehen die Übertragungen im Weg. Diese folgen häufigen Mustern, diie dem Therapeuten sogleich einen Hinweis, auf das Problem des Patienten.
Typische Phantasien der Übertragung und was sie bedeuten
„Der ist überhaupt nicht an mir, sondern nur an meinem Geld interessiert.“
Eine Phantasie, bei der der Patient zweifelt, wie aufrichtig es der Therapeut meint, schließlich hat der ja auch noch andere Patienten und welche Rolle spiele ich da eigentlich, als einer von vielen? Diese Frage kann auf Eifersucht verweisen, aber auch an der Aufrichtigkeit von Beziehungen allgemein zweifeln, die ja doch nur auf Nutzen aus sind, wie man zu wissen meint.
„Hoffentlich langweilt der sich nicht mit mir.“ „Ich muss etwas Interessantes erzählen.“ „Ich muss originell sein.“
Phantasien, die alle um die Angst kreisen, dass man im Grunde uninteressant ist und die Sorge hat, jemand könnte das merken. Ein Gefühl, nicht zu genügen, oder die Idee, dass Beziehungen zwischen Menschen im Grunde immer banal sind und man sich irgendwas erzählt, damit niemand merkt, dass man eigentlich nichts zu erzählen hat. Es gibt keine Tiefe in der Welt und in Beziehungen, könnte auch eine der Überzeugungen sein.
„Ich nehme jemandem den Platz weg, der ihn dringend gebrauchen könnte.“
Ein etwas depressives Muster, dass den Aspekt des nicht Genügens noch verstärkt. Selbst wenn ich Probleme habe, bin ich es nicht wert, dass sich jemand darum kümmert, die anderen sind wichtiger als ich. Das Gefühl schuldig zu sein und jemandem die Zeit zu stehlen oder sich vor zu drängeln.
„Ich bin der interessanteste Patient.“
Dieses erkennbar narzisstische Muster findet man bei Menschen, die es von ihrem Selbstempfinden her, eigentlich gar nicht nötig haben zum Therapeuten zu gehen und es dann doch tun, um der Partnerin, die Druck gemacht hat, zu signalisieren, dass man sich sicher ist normal zu sein und dass in Wahrheit sie das Problem hat (die Geschlechterverteilung ist hier beliebig), wie der Therapeut unweigerlich feststellen wird, wenn er etwas kann. Um dem mal zu zeigen, dass es nicht nur Menschen mit ihrem langweiligen Alltagsleben gibt, sonder auch wirklich interessante Menschen, die was erlebt haben.
Eine Angst vor Abhängigkeit und davor, dass jemand etwas hat, was einem wirklich etwas wert ist, also symmetrischen Beziehungen auf Augenhöhe existieren.
„Ich erwarte die große Show.“ „Mal sehen, was der zu bieten hat.“
Ein ebenfalls narzisstisches Muster, in dem sich jemand nicht beobachtet fühlt, sondern selbst beobachtet, aus der auf den ersten Blick sehr selbstbewussten Warte heraus, der Therapeut möge doch nun mal zeigen, was er so drauf hat und ob es sich lohnt, ihm hier und da ein Zückerchen hinzuwerfen. Wenn er was Interessantes dabei hat, spielt man mit, ansonsten amüsiert man sich über den Bescheidwisser, der seine Chance haben soll und kommt irgendwann nicht mehr wieder. Ebenfalls eine Abwehr gegen das Gefühl, dass man jemanden brauchen könnte, dass einem ein anderer Mensch wirklich wichtig sein könnte, aber es verleugnet auch die Angst vor einer eigenen Kleinheit. „Klein und nichtswürdig? Ich doch nicht.“
„Können die wirklich Gedanken lesen?“
Die oft besorgte Frage oder Phantasie, ob Therapeuten merken, wenn man lügt. Zeigt vordergründig natürlich, dass man öfter mal Geschichten erzählt, dahinter steckt oft die Idee: Wenn die rausfinden, wie ich wirklich bin, müssen sie mich verurteilen. Man findet sich nicht liebenswert, wenn man sich wirklich so zeigt, wie man ist.
Nicht alles ist Projektion
Das therapeutische Ideal ist: Der Patient ist hier und jetzt der wichtigste Mensch der Welt. Ich kann es schaffen, ihm zu helfen, sich selbst zu helfen. Doch durch allerlei kann man von diesem Ideal abfallen. Patienten versuchen regelmäßig und unbewusst dieses Ideal zu sabotieren und sich zu beweisen, dass der Therapeut eben doch nur so tut als interessiere er sich wirklich, oder was auch immer das eigene Thema ist. Um das zu erreichen, stellt der Patient dem Therapeuten typische Fallen, jene, die er im normalen Leben auch stellst und die beweisen sollen, dass die Welt so funktioniert, wie er es denkt. Natürlich brachten ihn die Schwiegereltern mit dieser Sichtweise überhaupt erst zur Therapie. Irgendwas passt nicht mehr ins Bild, funktioniert nicht, wie bisher. Aber das heißt nicht, dass man seine gewohnte Sicht wirklich aufgeben will.
Ein wesentlicher Teii der Anteilnahme des Therapeuten besteht darin zu sehen und zu akzeptieren, dass der Patient genau das tut und zunächst versucht seine gewohnte Sicht durchzudrücken. Dieses zähe und öde Ringen ist für den Therapeuten und den Patienten gleichermaßen anstrengend. Scheinbr verlorene Stunden, voller Missverstehen, Stagnation und sogar gelegentlichen Rückschritten, bei denen der Patient darüber nachdenkt, ob das alles Sinn hat und er hier richtig ist. Dann tun sich noch spezifische Probleme in der Therapie auf.
Gleichzeitig gibt es auch schlechte Therapeuten, Übergriffe und die Tatsache, dass man einfach nicht zusammen passt. Ich habe glaubhafte Berichte von verlorenen Stunden gehört, in denen großenteils Floskeln ausgetauscht wurden und der Patient mit einem vorhersehbar guten Gefühl auf der Stunde entlassen werden sollte, hier vornehmlich aus den nicht aufdeckenden Spektrum der Therapien.
Langeweile bis zur Müfigkeit ist ein Symptom, das beim Therapeuten real auftreten kann und es kann ein Hinweis auf eine narzisstische Störung des Patienten sein, der zwar immer wieder erzählt, wie großartig sein Leben ist, dies aber immer wieder und oft farblos und ohne nachvollziehbare Konturen. Das ist kein Problem, wenn der Therapeut das erkennt und deuten kann, sondern hilfreich.
Was heißt Empathie?
Die Empathie, das Mitfühlen und die Anteilnahme des Therapeuten drückt sich nicht in einer anbiedernden Kumpelei oder Verschwörung gegen den Rest der Welt aus. Äquidistanz ist der Begriff, der jene Form des ins Amt Gehens und der technischen Neutralität meint, die die Anteilnahme des Therapeuten besonders macht. Der Therapeut darf sich nicht von den unbewussten Anteilen im Patienten verführen lassen und mit dem strengen Über-Ich oder Eltern-Ich eine Koalition gegen das Es oder das innere Kind eingehen, in dem er den Ball, den der Patient wirft, fängt und dem Patienten bestätigt, was er für ein unmöglicher Mensch ist, der sich nicht benehmen kann. Oder, die andere Variante, in der der Therapeut sich vom rebellischen Es oder dem inneren Kind verführen lässt und überzeugt davon ist, dass der Patient von idiotischen Reglementierungen anderer an seinem Leben gehindert wird.
Die Stufen der Emapthie haben wir hier dargestellt, für den Psychotherapeuten kommt noch eine Stufe dazu. Er muss nicht nur empathisch mit dem Patienten sein und wissen, wie dieser sich fühlt, das sowieso, es ist die Basis jeder Psychotherapie. Nein, er muss auch wissen, warum der Patient bestimmten Angebote derzeit nicht annehmen kann, manches ausblenden muss und eben ist, wie er ist und dennoch daran glauben, dass er es schaffen kann, ein anderer zu werden, in dem Sinne, dass er mehr sehen, erkennen und seine eigenen Schlüsse daraus ziehen wird, die er verantworten muss und kann. Das heißt die Anteilnahme erstreckt sich auch, auf den Widerstand gegen die Deutung, die der Patient nicht glauben, sondern verstehen muss, sonst bleibt Therapie ein leeres Spiel. Gelingt sie, kann sie das ganze Leben im besten Fall nachhaltig verändern.
